Rabu, 11 Februari 2009

Keperawatan Dewasa I

A. PENGERTIAN PNEUMONIA

Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya pnemonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia).
Istilah pneumonia sering dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut sedangkan istilah pneumoniamonitis sering dipakai untuk proses non-infeksi.
Ketika terjadi pneumonia, kantung-kantung udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Gara ? gara inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal. Sebenarnya pneumonia bukanlah penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan diketahui ada 30 sumber infeksi, dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma, jamur, berbagai senyawa kimia maupun partikel.

B. KLASIFIKASI

1.Berdasarkan Bakteri Penyebab
a) Pneumonia bakteri/tipikal
Bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri Staphylococcus aureus dan Streptokokus beta-hemolitikus grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumoniamokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut.
Biasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung pneumoniamokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.
b) Pneumonia akibat virus.
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabkan pneumonia juga).
Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit. Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir.
Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua.
c) Pneumonia jamur
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised).
d) Pneumonia Mikoplasma
Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda-tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering juga disebut pneumonia yang tidak tipikal (Atypical Penumonia ). Pneumonia Atipikal. Disebabkan Mycoplasma, Legionella, dan Chalamydia.
Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang, misalnya dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat mengidap pneumonia Legionella. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia asporasi. Bagi individu tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang biasanya menyebabkan pneumonia, bukan mikro-organisme, dengan mencetuskan suatu reaksi peradangan.
Pneumonia mikoplasma mulai diidentifikasi dalam perang dunia II. Mikoplasma adalah agen terkecil dialam bebas yang menyebabkan penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya.
Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia. Tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati.

2. Berdasarkan Predileksi Infeksi
Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
Pneumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh.

3. Pneumonia bentuk khusus
a. Pneumonia aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan toksik, aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung, edema paru dan obstruksi mekanik simpel oleh bahan padat. Luas dan beratnya kondisi pasien ditentukan oleh volume dan keasaman cairan asam lambung. Sering dijumpai pada pasien emergency dengan gangguan kesadaran dengan atau tanpa gangguan menelan. Komplikasinya dapat terjadi gagal napas akut dengan atau tanpa disertai reaktif saluran napas, empiema, abses paru dan superinfeksi paru.
b. Pneumonia pada gangguan imun
pada pasien dengan gangguan imun terdapat faktor predisposisi berupa kekurangan imunitas akibat proses penyakit dasarnya atau akibat terapi. Gangguan ini terdapat pada berbagai kategori abnormalitas yaitu mekanisme pertahanan tubuh, misalnya gangguan dari imunoglobulin, defek sel granulosit, defek fungsi sel T.
c. Pneumonia kronik
d. Pneumonia pada usia lanjut
e. Pneumonia rekurens

4. Berdasarkan Faktor Inang dan Lingkungan
Menurut buku Ilmu Penyakit Dalam menyebutkan 5 klasifikasi pneumonia:
1.Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia) yang di dapat di masyarakat.
2.Pneumonia Nosokomial atau PN (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia) yang terjadi di RS yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV/ventilator associated pneumonia-VAP) dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK/healthcare-associated pneumonia- HCAP).
Pneumonia nosokomial (PN) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. PBV adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal. pada PPK termasuk pasien yang dirawat oleh perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari oleh proses infeksi, tinggal di rumah perawatan (nursing home atau long-term care facility), mendapat AB intravena, kemoterapi atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik RS atau klinik hemodialisa.
3.Pneumonia rekurens yang terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit paru kronik
4.Pneumonia aspirasi karena faktor usia dan alkoholik
5.Pneumonia pada gangguan imun pada pasien transplantasi, onkologi dan AIDS

C. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (PK) atau di dalam rumah sakit (PN) dan di pusat perawatan kesehatan (PPK). pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran napas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 150-20%.
Kejadian pneumonia di ICU lebih sering daripada PN di ruang umum dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik. PBV di dapat pada 9-27% dari pasien yang diintubasi dan risiko tertinggi terjadi pada awal masuk ICU.
Pada The National Survey of Infection In Hospital kedua, pneumonia yang di dapat di RS merupakan infeksi ke-2 tersering mengenai 22,9% pasien, terutama pasien pasca operasi dan pasien yang sakit berat. Pneumonia sering dijumpai pada lansia dan sering terjadi pada PPOK. Faktor resiko lain adalah pasien dengan penyakit seperti DM, payah jantung, penyakit arteri koroner, keganasan, insufisiensi renal, penyakit syaraf kronik dan hati kronik. Faktor predisposisi lain yaitu kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, keadaan immunodeviciency, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Juga adanya tindakan invasif seperti infus, intubasi, trakeostomi atau pemasangan ventilator.

D. PATOGENESIS

Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit penyakit di udara, atau kuman di tenggorokan terisap masuk ke paru-paru. Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka di tempat lain, misalnya di kulit. Jika melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk akan dilawan oleh berbagai sistem pertahanan tubuh manusia. Misalnya, dengan batuk-batuk, atau perlawanan oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan, hingga gerakan rambut-rambut halus (silia) untuk mengeluarkan mukus (lendir) tersebut keluar. Semuanya tergantung besar kecilnya ukuran penyebab tersebut.










Pada PN, patogen yang sampai trakea terutama berasal dari aspirasi bahan orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakheal, inhalasi dan sumber bahan patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakheal. PN terjadi bila terjadi infeksi, bila patogen yang masuk saluran napas bagian bawah tersebut mengalami kolonisasi setelah dapat melewati hambatan mekanisme pertahanan ingan berupa daya tahan mekanik (epitel silia dan mukus), humoral (antibodi dan komplemen) dan selular (leulosit, makrofag, limfosit dan sitokinnya).


E. TANDA DAN GEJALA

Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului infeksi saluran nafas atas akut selama beberapa hari, selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 400C, sesak nafas, nyeri dada, dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.
Tanda dan gejala:
Batuk nonproduktif
Ingus (nasal discharge)
Suara napas lemah
Retraksi intercosta
penggunaan otot bantu nafas
Demam
Ronchii
Cyanosis
Leukositosis
Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
Batuk
Sakit kepala
Kekakuan dan nyeri otot
Sesak nafas
Menggigil
Berkeringat
Lelah.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan kulit yang lembab, mual, muntah serta kekakuan sendi. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronki. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi.

F. PENATALAKSANAAN




















Cari patogen lain? Komplikasi
D/ lain lokasi infeksi lain



Sesuaikan AB, cari patogen lain, Komplikasi,
D/a lain, Lokasi infeksi lain

Pikirkan menyetop AB





Tingkatkan AB Terapi 7-8 hari, Evaluasi ulang

Bagan 1. Strategi tatalaksana suspek PN, PBV, atau PPK

Untuk meminimalkan resistensi patogen pada PN dilakukan dengan terapi supportif, antara lain:
1.Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100mgHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah
2.Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme
3.Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam
4.Pengaturan cairan, tapi overdehidrasi dengan tujuan untuk mengencerkan dahak tidak diperkenankan
5.Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan
6.Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terjadi komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal
7.Ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneu adalah
a.Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan menggunakan masker
b.Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan CO2 didapat asidosis, henti napas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif
8.Drainase empiema bila ada
9.Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi yang cukup kalori terutama didapatkan dari lemak, hingga produksi CO2 yang berlebihan dapat dihindari.

G. PENCEGAHAN

Pencegahan PK di luar negeri dilakukan dengan pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokkus pada orang dengan resiko tinggi, dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. disamping itu, vaksin juga diberikan untuk penghuni rumah panti jompo atau rumah penampungan penyakit kronik dan usia di atas 65 tahun.
Sementara itu, pencegahan PN ditujukan kepada upaya program pengawasan dan pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik isolasi dan praktek pengontrolan infeksi. beberapa faktor yang dapat diubah untuk mengurangi PN antara lain:
Faktor inang
- Nutrisi adekuat, makanan enteral dengan slang nasaogastrik
- Reduksi terapi immunosupresif
- Cegah ekstubasi yang tidak direncanakan
- Tempat tidur yang kinetik
- Spirometer intensif, napas dalam, konterol rasa nyeri
- Mengobati penyakit dasar
- Mengurangi penghambat histamin tipe 2 dan antasida
Faktor alat
- Kurangi obat sedatif dan paralitik
- Hindari overdistansi lambung
- Hindari intubasi dan reintubasi
- Pencabutan slang endotrakheal dan nasogatrik yang terencana
Faktor lingkungan
- Pendidikan
- Menjaga prosedur pengotrol infeksi oleh staf
- Program pengontrolan infeksi
- Mencuci tangan, desinfektasi peralatan

DAFTAR PUSTAKA

Gould, Dinah dan Christine Brooker. 2003. Mikrobiologi Terapan Untuk Perawat. Jakarta: EGC

Anonim1.Buku Ilmu Penyakit Dalam. Vol 3 Ed 4. Jakarta: EGC

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi saluran napas. Jakarta: Pustaka Populer Obor
Poskan Komentar